تومورهای پانکراس؛ از کیست تا تومورهای هورمونی

در این مقاله با مهم ترین انواع تومورها و ضایعات کیستیک پانکراس، تومورهای نورواندوکرین و تومورهای تولید کننده هورمون آشنا می شوید و روش های تشخیص و اصول تصمیم گیری برای پیگیری آنها را بررسی می کنیم.

تومور به رشد غیر طبیعی سلول ها و تشکیل یک توده در بافت گفته می شود. این توده ممکن است خوش خیم، دارای پتانسیل بدخیمی یا بدخیم باشد. تومورهای پانکراس () می توانند از سلول های مختلف این غده، از جمله سلول های مجاری، سلول های تولید کننده آنزیم های گوارشی یا سلول های نورواندوکرین منشأ بگیرند.

کیست پانکراس به ضایعه ای گفته می شود که حاوی مایع یا مواد نیمه مایع است. بعضی کیست ها در اثر التهاب پانکراس ایجاد می شوند و در واقع تومور نیستند؛ اما برخی دیگر ماهیت نئوپلاستیک دارند، یعنی از رشد غیر طبیعی سلول ها به وجود آمده اند. در میان این گروه، بعضی ضایعات خوش خیم هستند و برخی می توانند در طول زمان به سمت تغییرات پیش سرطانی یا سرطان پیشرفت کنند.

بنابراین، مشاهده یک کیست یا توده در تصویربرداری به تنهایی به معنای تشخیص سرطان نیست. برای تعیین ماهیت ضایعه باید محل، اندازه، شکل، ارتباط آن با مجاری پانکراس، وجود اجزای جامد و سایر ویژگی های تصویربرداری و در صورت نیاز نتایج نمونه برداری بررسی شود.

انواع ضایعات کیستیک پانکراس

کیست های پانکراس از نظر علت ایجاد و احتمال بدخیمی با یکدیگر تفاوت دارند. شناخت این تفاوت ها به پزشک کمک می کند مشخص کند که آیا بیمار به پیگیری تصویربرداری نیاز دارد یا باید بررسی های تخصصی تری انجام شود.

۱. کیست کاذب پانکراس (Pseudocyst)

کیست کاذب پانکراس معمولا در پی التهاب حاد یا مزمن پانکراس ایجاد می شود. برخلاف بسیاری از کیست های نئوپلاستیک، این ضایعه از یک لایه سلولی پوشاننده واقعی تشکیل نشده و بیشتر حاوی مایع، آنزیم های پانکراس و بقایای بافتی است.

کیست کاذب به خودی خود یک تومور سرطانی محسوب نمی شود؛ اما ممکن است به دلیل اندازه بزرگ، عفونت، خونریزی یا فشار بر اندام های مجاور مشکل ساز شود. تصمیم درباره درمان آن به علائم بیمار، اندازه، عوارض و روند تغییرات ضایعه بستگی دارد.

۲. نئوپلاسم کیستیک سروزی (Serous Cystic Neoplasm)

این ضایعه که با نام سیست آدنوم سروزی نیز شناخته می شود، معمولا خوش خیم است و احتمال تبدیل آن به سرطان بسیار پایین است. اغلب از تعداد زیادی کیست کوچک تشکیل می شود که ممکن است در تصویربرداری ظاهری شبیه لانه زنبور داشته باشند.

بسیاری از این ضایعات هیچ علامتی ایجاد نمی کنند و به صورت اتفاقی تشخیص داده می شوند. در صورت تشخیص قطعی و نبود علائم یا عوارض، معمولا نیازی به جراحی وجود ندارد و در بسیاری از موارد حتی پیگیری طولانی مدت نیز ضروری نیست. با این حال، اگر تشخیص قطعی نباشد یا ضایعه باعث فشار بر اندام های مجاور شود، ارزیابی تخصصی لازم است.

۳. نئوپلاسم کیستیک موسینی (Mucinous Cystic Neoplasm یا MCN)

این نوع ضایعه معمولا در بدن یا دم پانکراس دیده می شود و در زنان بیشتر از مردان رخ می دهد. محتوای آن حاوی موکوس یا ماده مخاطی است و برخلاف بسیاری از موارد IPMN، معمولا با مجرای اصلی پانکراس ارتباط ندارد.

اهمیت MCN در این است که بعضی از این ضایعات می توانند دارای تغییرات پیش سرطانی باشند یا در مواردی به سرطان تهاجمی تبدیل شوند. احتمال خطر در همه بیماران یکسان نیست و اندازه ضایعه، وجود ندول دیواره ای، ویژگی های تصویربرداری و نتایج بررسی بافتی در تصمیم گیری نقش دارند.

برخی ضایعات کوچک و فاقد ویژگی های نگران کننده ممکن است با نظر تیم تخصصی تحت پیگیری قرار گیرند؛ اما در موارد دارای ویژگی های پرخطر، ارزیابی برای جراحی مطرح می شود.

۴. نئوپلاسم موسینی پاپیلری داخل مجرایی (IPMN)

IPMN یکی از مهم ترین ضایعات کیستیک پانکراس است که از سلول های پوشاننده مجاری پانکراس منشأ می گیرد و می تواند باعث تولید بیش از حد موکوس و گشاد شدن مجاری شود. این ضایعه ممکن است مجرای اصلی پانکراس، شاخه های فرعی یا هر دو را درگیر کند.

IPMN از نظر خطر بدخیمی اهمیت دارد؛ زیرا برخی از انواع آن ممکن است در طول زمان دچار تغییرات پیش سرطانی پیشرفته یا سرطان تهاجمی شوند. با این حال، تشخیص IPMN به معنای وجود سرطان نیست و بسیاری از موارد کم خطر با تصویربرداری دوره ای مدیریت می شوند.

در ارزیابی این ضایعه، قطر مجرای اصلی، اندازه کیست، وجود ندول دیواره ای، ضخیم شدن دیواره، تغییرات جدید در قند خون و سرعت رشد ضایعه اهمیت دارند. وجود برخی ویژگی های پرخطر ممکن است بررسی با سونوگرافی آندوسکوپیک یا ارزیابی جراحی را ضروری کند.

۵. تومور جامد کاذب پاپیلری (Solid Pseudopapillary Neoplasm یا SPN)

این تومور نادر معمولا در افراد جوان و بیشتر در زنان مشاهده می شود. ممکن است ترکیبی از بخش های جامد و کیستیک داشته باشد و اغلب در تصویربرداری به شکل یک توده مشخص دیده می شود.

رفتار این تومور در بسیاری از بیماران کم تهاجمی است، اما امکان بدخیمی و انتشار نیز وجود دارد. به همین دلیل، نباید آن را صرفا یک کیست خوش خیم تلقی کرد. پس از تشخیص، ارزیابی توسط متخصصان مربوط و در بسیاری از موارد جراحی مطرح می شود.

تومورهای نورواندوکرین پانکراس چیستند؟

تومورهای نورواندوکرین پانکراس (Pancreatic Neuroendocrine Tumors یا PanNETs) از سلول های نورواندوکرین این غده ایجاد می شوند. این سلول ها ویژگی هایی از سلول های عصبی و سلول های تولید کننده هورمون دارند و می توانند مواد هورمونی یا پیام رسان های زیستی ترشح کنند.

این تومورها از نظر عملکرد به دو گروه اصلی تقسیم می شوند:

• تومورهای عملکردی: هورمون یا ماده فعال زیستی تولید می کنند و ممکن است علائم ناشی از افزایش همان هورمون را ایجاد کنند.
• تومورهای غیر عملکردی: هورمون فعال از نظر بالینی تولید نمی کنند و ممکن است تا زمان بزرگ شدن یا ایجاد فشار بر بافت های اطراف بدون علامت باقی بمانند.

تومورهای نورواندوکرین پانکراس از نظر رفتار زیستی طیف گسترده ای دارند. برخی رشد آهسته و رفتار کم تهاجمی دارند، در حالی که بعضی دیگر می توانند تهاجمی باشند یا به اندام های دیگر انتشار پیدا کنند. بنابراین، واژه نورواندوکرین به تنهایی خوش خیم بودن یا بدخیم بودن تومور را مشخص نمی کند.

مهم ترین تومورهای هورمون ساز پانکراس

بعضی از تومورهای نورواندوکرین با ترشح بیش از حد یک هورمون، مجموعه ای از علائم مشخص ایجاد می کنند. شناخت این علائم اهمیت دارد؛ زیرا گاهی نخستین نشانه وجود تومور، اختلال هورمونی است نه مشاهده یک توده در تصویربرداری.

۱. انسولینوما (Insulinoma)

انسولینوما توموری است که انسولین را به شکل غیر طبیعی و مستقل از نیاز بدن ترشح می کند. در نتیجه، سطح قند خون ممکن است به طور غیر طبیعی کاهش یابد و بیمار دچار افت قند خون شود.

علائم احتمالی عبارت اند از:

• تعریق، لرزش و تپش قلب
• گرسنگی شدید و ضعف
• سرگیجه و اختلال تمرکز
• تاری دید یا تغییر رفتار
• در موارد شدید، تشنج یا کاهش سطح هوشیاری

یکی از نکات مهم در بررسی انسولینوما، اندازه گیری قند خون و هورمون های مرتبط در زمان بروز افت قند است. تشخیص فقط بر اساس علائم یا یک اندازه گیری تصادفی انسولین انجام نمی شود و به بررسی های تخصصی نیاز دارد.

۲. گاسترینوما (Gastrinoma)

گاسترینوما توموری است که هورمون گاسترین را بیش از حد تولید می کند. افزایش گاسترین باعث تحریک ترشح اسید معده می شود و می تواند به ایجاد زخم های گوارشی مکرر یا مقاوم به درمان منجر شود.

علائم احتمالی شامل درد شکم، زخم معده یا دوازدهه، رفلاکس شدید و گاهی اسهال مزمن است. این وضعیت با نام سندرم زولینگر الیسون نیز شناخته می شود.

گاسترینوما ممکن است در پانکراس یا بخش ابتدایی روده باریک ایجاد شود و در برخی بیماران با سندرم های ارثی مانند نئوپلازی غدد درون ریز متعدد نوع ۱ (MEN1) ارتباط دارد.

۳. گلوکاگونوما (Glucagonoma)

گلوکاگونوما توموری نادر است که باعث افزایش ترشح هورمون گلوکاگون می شود. گلوکاگون به افزایش قند خون کمک می کند و ترشح بیش از حد آن می تواند با دیابت یا افزایش قند خون همراه باشد.

یکی از نشانه های شناخته شده این تومور، بثورات پوستی خاصی به نام اریتم مهاجر نکروتیک است که معمولا به صورت ضایعات قرمز و پوسته دار در نواحی مختلف بدن ظاهر می شود. کاهش وزن، کم خونی، التهاب زبان و لخته شدن خون نیز ممکن است مشاهده شوند.

۴. سوماتوستاتینوما (Somatostatinoma)

این تومور نادر باعث افزایش ترشح سوماتوستاتین می شود. سوماتوستاتین فعالیت چندین هورمون و ترشح گوارشی را مهار می کند. در نتیجه، بیمار ممکن است دچار دیابت، سنگ کیسه صفرا، اسهال یا مدفوع چرب و کاهش وزن شود.

۵. VIPoma

VIPoma توموری نادر است که مقدار زیادی پپتید وازواکتیو روده ای (VIP) تولید می کند. علامت شاخص آن اسهال آبکی شدید و مداوم است که می تواند باعث کم آبی بدن و کاهش پتاسیم خون شود. ضعف عضلانی، گرفتگی عضلات و اختلالات الکترولیتی نیز ممکن است ایجاد شوند.

مقایسه انواع مهم ضایعات و تومورهای پانکراس

جدول زیر تفاوت کلی انواع مهم ضایعات پانکراس را نشان می دهد. این ویژگی ها الگوهای معمول هستند و برای تشخیص قطعی یک بیمار کافی نیستند.

آیا همه تومورهای پانکراس خوش خیم یا بدخیم هستند؟

تقسیم بندی تومورهای پانکراس فقط به دو گروه خوش خیم و بدخیم همیشه دقیق نیست. بعضی ضایعات، به ویژه کیست های موسینی، ممکن است در حال حاضر سرطان نباشند اما پتانسیل تبدیل شدن به سرطان را داشته باشند. به این گروه، ضایعات پیش سرطانی یا دارای پتانسیل بدخیمی گفته می شود.

در مورد تومورهای نورواندوکرین نیز ارزیابی پیچیده تر است. متخصص آسیب شناسی بر اساس ویژگی های سلولی، میزان تکثیر سلول ها و شاخص هایی مانند Ki-67، درجه تومور را تعیین می کند. تومورهای نورواندوکرین خوش تمایز معمولا در گروه های G1، G2 یا G3 طبقه بندی می شوند؛ در حالی که کارسینوم نورواندوکرین کم تمایز (NEC) گروه جداگانه ای است.

درجه تومور، مرحله بیماری، اندازه، محل، وجود درگیری عروقی یا انتشار به اندام های دیگر و ویژگی های بافت شناسی، همگی در تعیین رفتار تومور و انتخاب درمان نقش دارند. بنابراین، درجه پایین تر معمولا با رشد آهسته تر همراه است، اما به تنهایی تضمین کننده بی خطر بودن تومور نیست.

علائم تومورهای پانکراس چیست؟

علائم به نوع ضایعه، محل قرارگیری، اندازه و عملکرد هورمونی آن بستگی دارند. بسیاری از کیست های پانکراس هیچ علامتی ایجاد نمی کنند و تنها هنگام تصویربرداری برای علت دیگری شناسایی می شوند.

برخی از علائم احتمالی عبارت اند از:

• درد یا احساس ناراحتی در قسمت بالای شکم
• احساس فشار یا درد منتشر شونده به پشت
• کاهش وزن بدون علت مشخص
• تهوع یا احساس سیری زودرس
• اسهال مزمن یا اختلالات گوارشی
• افت قند خون در تومورهای تولید کننده انسولین
• افزایش قند خون در برخی تومورهای هورمون ساز
• زخم های گوارشی مکرر در گاسترینوما
• بثورات پوستی خاص در گلوکاگونوما

وجود این علائم به معنای ابتلا به تومور پانکراس نیست؛ زیرا بسیاری از آنها در بیماری های شایع تر نیز دیده می شوند. بررسی علت علائم باید بر اساس شرح حال، معاینه و آزمایش های مناسب انجام شود.

تومورهای پانکراس چگونه تشخیص داده می شوند؟

تشخیص نوع تومور یا کیست پانکراس معمولا به ترکیبی از اطلاعات بالینی، آزمایشگاهی و تصویربرداری نیاز دارد. هیچ آزمایش واحدی برای تشخیص همه انواع ضایعات پانکراس کافی نیست.

۱. سونوگرافی شکم

سونوگرافی ممکن است برخی کیست ها یا توده های پانکراس را نشان دهد؛ اما به دلیل قرارگیری پانکراس در عمق شکم و وجود گاز روده، همیشه امکان مشاهده کامل آن وجود ندارد.

۲. سی تی اسکن با پروتکل پانکراس

سی تی اسکن با تزریق ماده حاجب می تواند اندازه، محل، شکل و ارتباط توده با عروق و بافت های اطراف را مشخص کند. این روش در ارزیابی بسیاری از توده های جامد پانکراس کاربرد دارد.

۳. ام آر آی و MRCP

ام آر آی و کلانژیوپانکراتوگرافی با تشدید مغناطیسی (MRCP) برای بررسی ضایعات کیستیک و ارتباط آنها با مجاری پانکراس بسیار مفید هستند. در بسیاری از بیماران، MRI روش مناسبی برای پیگیری تغییرات اندازه و ویژگی های کیست در طول زمان است.

۴. سونوگرافی آندوسکوپیک (EUS)

در این روش، وسیله ای مجهز به دوربین و پروب سونوگرافی از طریق دهان وارد دستگاه گوارش می شود و امکان مشاهده دقیق پانکراس از فاصله نزدیک فراهم می گردد. در صورت نیاز، پزشک می تواند از توده یا مایع داخل کیست نمونه برداری کند.

۵. آزمایش خون و بررسی هورمون ها

در صورت شک به تومورهای عملکردی، آزمایش های هورمونی متناسب با علائم بیمار انجام می شوند. برای مثال، در بررسی انسولینوما اندازه گیری هم زمان قند خون، انسولین، C-peptide و پروانسولین در شرایط مناسب اهمیت دارد. در گاسترینوما نیز گاسترین خون با توجه به شرایط بالینی و مصرف داروهای کاهنده اسید معده تفسیر می شود.

آزمایش هایی مانند CA 19-9 ممکن است در برخی شرایط به عنوان اطلاعات تکمیلی استفاده شوند، اما به تنهایی نمی توانند نوع یک کیست یا توده را مشخص کنند یا سرطان را رد و تایید کنند.

۶. نمونه برداری و بررسی پاتولوژی

در موارد منتخب، نمونه برداری از توده یا بررسی مایع داخل کیست به تشخیص دقیق تر کمک می کند. در تومورهای نورواندوکرین، بررسی بافت شناسی و شاخص هایی مانند Ki-67 در تعیین درجه تومور اهمیت دارند. با این حال، نمونه برداری برای همه کیست ها ضروری نیست و تصمیم درباره آن باید بر اساس احتمال تغییر نتیجه درمان و ارزیابی خطر انجام شود.

چه زمانی کیست پانکراس به پیگیری یا جراحی نیاز دارد؟

تصمیم گیری درباره درمان کیست پانکراس به نوع ضایعه، اندازه، ویژگی های تصویربرداری، تغییرات آن در طول زمان، وضعیت عمومی بیمار و امکان انجام جراحی بستگی دارد.

در بسیاری از موارد، به ویژه در کیست های کم خطر، پزشک به جای جراحی فوری، پیگیری با MRI یا روش های تصویربرداری دیگر را انتخاب می کند. فاصله زمانی پیگیری برای همه بیماران یکسان نیست و بر اساس نوع کیست، اندازه و ویژگی های آن تعیین می شود.

برخی ویژگی ها می توانند نیاز به بررسی دقیق تر را مطرح کنند:

• افزایش اندازه کیست در بررسی های متوالی
• وجود ندول یا بخش جامد در دیواره کیست
• گشاد شدن قابل توجه مجرای اصلی پانکراس
• ضخیم شدن یا افزایش جذب دیواره کیست در تصویربرداری
• ایجاد زردی انسدادی بدون علت جایگزین مشخص
• التهاب پانکراس مکرر که به ضایعه کیستیک نسبت داده شود
• تغییرات جدید یا بدتر شدن دیابت در برخی بیماران دارای ضایعات موسینی

وجود یک ویژگی به تنهایی همیشه به معنای نیاز قطعی به جراحی نیست. پزشک باید مجموعه یافته ها را بررسی کند و در موارد پیچیده، تصمیم گیری با مشارکت متخصص گوارش، جراح پانکراس، رادیولوژیست و پاتولوژیست انجام می شود.

آیا تومورهای نورواندوکرین پانکراس همیشه به جراحی نیاز دارند؟

خیر. درمان تومورهای نورواندوکرین پانکراس بر اساس نوع عملکردی یا غیر عملکردی بودن، اندازه، درجه، محل، مرحله بیماری و شرایط بیمار انتخاب می شود.

در برخی تومورهای کوچک و کم خطر، به ویژه در موارد منتخب، ممکن است پیگیری دقیق به جای جراحی فوری در نظر گرفته شود. در مقابل، تومورهای دارای علائم هورمونی قابل توجه، ویژگی های پرخطر، رشد یا انتشار ممکن است به جراحی یا درمان های دیگر نیاز داشته باشند.

درمان می تواند شامل جراحی، داروهای کنترل کننده ترشح هورمون، درمان های هدفمند، درمان های مبتنی بر گیرنده سوماتوستاتین و روش های دیگر باشد. انتخاب روش مناسب به ارزیابی تیم تخصصی و ویژگی های اختصاصی تومور وابسته است.

چه زمانی باید به متخصص مراجعه کرد؟

اگر در سونوگرافی، سی تی اسکن یا MRI وجود کیست یا توده در پانکراس گزارش شده است، بهتر است نتیجه تصویربرداری توسط پزشک آشنا با بیماری های پانکراس بررسی شود. به ویژه در شرایط زیر ارزیابی تخصصی اهمیت بیشتری دارد:

• گزارش وجود توده جامد یا کیست دارای اجزای جامد
• افزایش اندازه ضایعه در تصویربرداری های متوالی
• وجود ندول دیواره ای یا گشاد شدن مجرای پانکراس
• افت قند خون مکرر و بدون علت مشخص
• اسهال آبکی طولانی مدت یا زخم های گوارشی مقاوم
• کاهش وزن غیر قابل توضیح یا درد مداوم شکم

افت قند خون همراه با گیجی، تشنج یا کاهش سطح هوشیاری، اسهال شدید همراه با کم آبی و زردی جدید نیز نیازمند ارزیابی فوری پزشکی هستند.

سوالات متداول درباره تومورهای پانکراس

آیا هر کیست پانکراس نشانه سرطان است؟

خیر. بسیاری از کیست های پانکراس خوش خیم هستند یا اصلا ماهیت توموری ندارند. با این حال، برخی کیست ها مانند IPMN و MCN ممکن است پتانسیل پیش سرطانی داشته باشند و به ارزیابی یا پیگیری نیاز پیدا کنند.

کدام کیست های پانکراس احتمال تبدیل شدن به سرطان دارند؟

کیست های موسینی مانند IPMN و MCN از مهم ترین ضایعات دارای پتانسیل بدخیمی هستند. میزان خطر به نوع ضایعه، اندازه، ویژگی های تصویربرداری و تغییرات آن در طول زمان بستگی دارد.

تومور نورواندوکرین پانکراس چه علائمی ایجاد می کند؟

علائم به هورمون تولید شده بستگی دارند. برای مثال، انسولینوما می تواند باعث افت قند خون شود، گاسترینوما با افزایش اسید معده و زخم های گوارشی همراه است و گلوکاگونوما ممکن است افزایش قند خون و بثورات پوستی ایجاد کند.

آیا تومور نورواندوکرین پانکراس همیشه بدخیم است؟

رفتار تومورهای نورواندوکرین متفاوت است. بعضی از آنها رشد آهسته تری دارند و برخی می توانند تهاجمی باشند. تعیین رفتار تومور به درجه، مرحله، ویژگی های پاتولوژی و بررسی های تصویربرداری نیاز دارد.

برای تشخیص کیست پانکراس کدام تصویربرداری بهتر است؟

MRI و MRCP در بررسی بسیاری از کیست ها و ارتباط آنها با مجاری پانکراس کاربرد زیادی دارند. در موارد نامشخص یا دارای ویژگی های نگران کننده، سی تی اسکن با پروتکل پانکراس یا سونوگرافی آندوسکوپیک نیز ممکن است لازم باشد.

آیا همه کیست های پانکراس باید جراحی شوند؟

خیر. بسیاری از کیست های کم خطر به جراحی نیاز ندارند و ممکن است فقط تحت پیگیری قرار گیرند. جراحی برای ضایعات منتخب دارای ویژگی های پرخطر، علائم یا عوارض در نظر گرفته می شود.

آیا تومور پانکراس می تواند باعث افت یا افزایش قند خون شود؟

بله. انسولینوما با ترشح بیش از حد انسولین می تواند افت قند خون ایجاد کند. برخی تومورهای دیگر مانند گلوکاگونوما ممکن است باعث افزایش قند خون شوند. البته بیشتر اختلالات قند خون به دلایل شایع تری مانند دیابت ایجاد می شوند.

جمع بندی

ضایعات پانکراس گروه متنوعی از کیست های غیر توموری، نئوپلاسم های کیستیک، تومورهای جامد و تومورهای نورواندوکرین را شامل می شوند. برخی از آنها کاملا خوش خیم هستند، برخی پتانسیل پیش سرطانی دارند و برخی دیگر ممکن است رفتار بدخیم داشته باشند.

نکته مهم این است که مشاهده کیست یا توده در پانکراس به معنای ابتلا به سرطان نیست. تشخیص دقیق نوع ضایعه و ارزیابی ویژگی های خطر، تعیین می کند که بیمار به پیگیری دوره ای، بررسی های تکمیلی یا درمان نیاز دارد. در تومورهای نورواندوکرین نیز توجه به علائم هورمونی می تواند نقش مهمی در تشخیص زودهنگام داشته باشد.

برای آشنایی با نوع شایع سرطان بدخیم پانکراس، علائم، عوامل خطر و روش های درمان آن، مقاله سرطان پانکراس چیست؟ علائم، علل، تشخیص و درمان را مطالعه کنید.